一、2017年2月分析《壓力容器設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故案例（2000年）》

　　2000年1月18日河北省臨漳縣興達(dá)制漿有限公司一臺(tái)25m3蒸球出漿管伸縮節(jié)連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出，導(dǎo)致3人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失19.3萬元。

　　一　事故的主要經(jīng)過

　　2000年1月17日8時(shí)，蒸球車間2名操作工上班后與二樓切草人員配合開始給3號(hào)蒸球內(nèi)加料，下午1時(shí)30分加料完畢，開始送汽。約1個(gè)半小時(shí)后，球內(nèi)壓力達(dá)到0.6MPa開始保壓正常運(yùn)行，同時(shí)，由于2號(hào)蒸球內(nèi)出料口堵塞，生產(chǎn)安全技術(shù)員，維修工，操作工等3人正在現(xiàn)場(chǎng)維修；17時(shí)40分，3號(hào)蒸球出料管伸縮節(jié)突然錯(cuò)位脫落，球內(nèi)大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時(shí)正在2號(hào)蒸球工作臺(tái)上搶修的三名工作人員由于躲避不及（車間門向內(nèi)開），當(dāng)場(chǎng)燙傷、昏迷，事故發(fā)生后，傷員當(dāng)即用車送到就近的磁縣醫(yī)院搶救，由于傷勢(shì)過重，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。

　　二　事故分析

　　1.事故前設(shè)備狀況：

　　該公司4臺(tái)25M3蒸球及伸縮節(jié)均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝，使用前未按規(guī)定由勞動(dòng)部門鍋爐壓力容器檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，并按規(guī)定輸移裝手續(xù)。

　　2.破壞情況

　　事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)可見放汽頭鎖母脫落，放汽頭管子發(fā)生錯(cuò)位在200mm左右。

　　3.事故原因分析及結(jié)論：

　　通過調(diào)查分析認(rèn)為，此次事故的主要原因?yàn)椋?/p>

　　1） 3號(hào)蒸球與出漿管道接合部的伸縮節(jié)內(nèi)緊固銷釘損壞，連接處錯(cuò)位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發(fā)生時(shí)，人員無法逃避，也是造成人員死亡的直接原因之一。

　　2） 該蒸球移裝前，未進(jìn)行檢驗(yàn)，也未辦理移裝手續(xù)，設(shè)備隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除，是這次事故的間接原因。

　　3） 由于單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)國(guó)家有關(guān)鍋爐壓力容器及壓力管道的安全不重視，沒有制定相關(guān)的管理制度，人員也未經(jīng)安全知識(shí)培訓(xùn)和考核就上崗，安全技術(shù)人員未能及時(shí)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)損壞的緊固銷釘，使設(shè)備帶病運(yùn)行，也是這次事故的重要原因。

　　結(jié)論：該事故是一起嚴(yán)重的設(shè)備損壞事故，屬責(zé)任事故。

　　三　預(yù)防事故發(fā)生措施的建議：

　　1. 要用這次血的教訓(xùn)，教育全體職工，增強(qiáng)安全意識(shí)，牢固樹立安全第一的觀念，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，健全組織，完善制度，采取有力措施，把安全生產(chǎn)落到實(shí)處；

　　2. 切實(shí)加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的安全管理，做好維修保養(yǎng)，特別要加強(qiáng)對(duì)壓力容器和鍋爐的監(jiān)督和檢驗(yàn)，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生；

　　3. 加大安全生產(chǎn)宣傳力度，增強(qiáng)全員安全意識(shí)，對(duì)特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)和考核，做到持證上崗，切實(shí)提高他們的安全知識(shí)和安全技能，自覺制止和消除各種“三違”現(xiàn)象；

　　立即停止設(shè)備運(yùn)行，由市鍋檢所進(jìn)行檢驗(yàn)，符合安全使要求且辦理移裝有關(guān)手續(xù)后，方可恢復(fù)運(yùn)行。

　　二、2017年3月分析《某化肥廠合成車間中毒事故案例》

　　一、違反紀(jì)律踩斷管，氨氣泄漏中毒亡

　　1.事故經(jīng)過

　　某化肥廠合成車間4名女工在清掃完衛(wèi)生后，到冷凍室外曬太陽(yáng)，其中一名分析工雙腳踩氨油分離器進(jìn)液管上上下下玩耍，不慎將進(jìn)液閥門連接絲扣踩斷，致使大量氨氣從斷管處泄漏，4人除一人逃離外，其余3人中毒身亡。

　　2.原因分析

　?。?）管接頭選材不符合設(shè)計(jì)要求，用鑄鐵代替鋼件；

　?。?）該管道原設(shè)計(jì)離地面高度1.9米，但經(jīng)過幾次維護(hù)、改建后離地面只有260毫米，原本用磚支撐，但后來磚被人撤去，使該管道懸空；

　?。?）女工踩著管線上上下下跳動(dòng)，違反了《化工作業(yè)十四不準(zhǔn)》的安全要求；

　　（4）冷凍崗位室外西側(cè)的安全通道堆放大量雜物，致使女工逃生時(shí)受阻而中毒死亡。

　　3.預(yù)防措施

　?。?）對(duì)氨氣系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，更換材質(zhì)不符合要求的管閥件；

　?。?）對(duì)各種管道支架進(jìn)行檢查，沒有支架的均補(bǔ)裝鐵件或水泥件支架；

　?。?）疏通、設(shè)置安全通道；

　　（4）對(duì)貯存有毒、易燃、易爆物質(zhì)的容器設(shè)置防護(hù)裝置并懸掛醒目的安全標(biāo)志；

　　（5）加強(qiáng)員工安全意識(shí)教育，杜絕違章、違紀(jì)行為的發(fā)生。（這一條是我自己加的）

　　二、防護(hù)設(shè)施不全   慢性中毒害人

　　1.事故經(jīng)過

　　某鞋廠是一家外資企業(yè)，剛建成不久。其勞動(dòng)衛(wèi)生設(shè)施由于資金問題未能投入運(yùn)行。由于廠房面積狹小，使用有毒膠水和溶劑的蒙鞋工序與不使用膠水和溶劑的接面、車面、包裝等工序在同一車間工作，膠水和溶劑管理混亂。一日，有8名工人因頭暈、乏力、皮下淤斑等表現(xiàn)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就醫(yī)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站接報(bào)后到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該廠使用和接觸的有害化學(xué)物為清潔劑、黃膠、白乳膠和快干劑。取該廠一直使用的清潔劑和黃膠樣品測(cè)定，結(jié)果顯示清潔劑的揮發(fā)成分主要是苯。車間空氣監(jiān)測(cè)8個(gè)點(diǎn)有6個(gè)點(diǎn)的苯和甲苯濃度超過國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)全廠生產(chǎn)工人（包括住院8人）進(jìn)行應(yīng)急職業(yè)性健康檢查，有37人被診斷為職業(yè)性苯中毒。

　　2.原因分析

　　（1）使用的清潔劑和膠水中含苯量高；

　?。?）車間勞動(dòng)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施未與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入使用，無衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施；

　　（3）生產(chǎn)車間布局不合理，將不同工序的作業(yè)安排在一起工作，通風(fēng)不良，導(dǎo)致苯濃度嚴(yán)重超標(biāo)。

　　3.預(yù)防措施

　　（1）使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格的清潔劑和膠水，杜絕使用不合格的清潔劑和膠水；

　?。?）使用有毒膠水和溶劑的工序與不使用膠水和溶劑的工序不得安排在同一車間內(nèi)，避免有毒有害因素的影響面擴(kuò)大；

　?。?）加強(qiáng)對(duì)膠水和溶劑的管理，及時(shí)加蓋，避免有毒有害物質(zhì)擴(kuò)散；

　?。?）做好車間通風(fēng)工作，使有機(jī)溶劑揮發(fā)性氣體及時(shí)排出，防止車間內(nèi)有機(jī)溶劑濃度超標(biāo)。

　　三、2017年4月分析《一起甲醇著火災(zāi)事故的分析與防范》

　　2002年5月下旬，某化工企業(yè)停車大檢修過程中，在易燃品罐區(qū)發(fā)生一起甲醇著火事故，對(duì)其它危險(xiǎn)化學(xué)品的安全儲(chǔ)存構(gòu)成極大威脅，昕幸撲救及時(shí)，才未釀成大禍。

　　一、事故發(fā)生前的工藝情況

　　甲醇為五色、易燃、極易揮發(fā)的液體，閃點(diǎn)只有11℃主要用于合成氨系統(tǒng)16工段的甲醇洗。企業(yè)建成之初，在易燃晶罐區(qū)建有1個(gè)容積為300m3的甲醇貯罐，后來根據(jù)生產(chǎn)需要，在距離此罐15m處新建1個(gè)容積為200m3的甲醇貯罐。新罐建成后需要對(duì)工藝管線進(jìn)行碰頭焊接，使得1個(gè)貯罐能通過管道連為一體。

　　二、事故經(jīng)過

　　1．檢修安排

　　200m3新甲醇貯罐出口管線與300m3舊甲醇貯罐出口管線的碰頭作業(yè)，需用電焊進(jìn)行焊接，并安排在這次停車大檢修中。

　　2．工作前的準(zhǔn)備

　　200m3貯罐建成還未投用，為一空罐。300m3貯罐內(nèi)存有近150t甲醇，檢修前已將出口閥門關(guān)閉，并加裝了盲扳。甲醇輸出泵的出口閥關(guān)閉，從貯罐出口到泵進(jìn)口之間的管道內(nèi)物料放凈，并用大量水長(zhǎng)時(shí)間沖洗。在管道低點(diǎn)排污口取樣分析合格，并辦理了動(dòng)火安全作業(yè)證。

　　3.事故發(fā)生過程

　　事故發(fā)生前，整套生產(chǎn)裝置全部停車，焊接作業(yè)進(jìn)行1h左右，12時(shí)停下休息。14時(shí)30分繼作業(yè)，但焊接不到10min，即在泵入口管線低點(diǎn)排污口及地面發(fā)生大火，并伴有“噼啪”爆鳴聲。所幸撲救及時(shí)，未造成大的損失。

　　三、事故原因分析

　　1．可燃液體的來源

　　后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、分析，確定燃燒介質(zhì)為甲醇，而且甲醇來自動(dòng)焊點(diǎn)左側(cè)。甲醇輸出泵的出口有一段垂直管道，其上部為數(shù)百米長(zhǎng)的平管，一直通往合成氨系統(tǒng)。停泵后，管道內(nèi)必然留有一定量的甲醇液體，雖然兩道閥門均已關(guān)閉，但未加裝盲板，沒有進(jìn)行有效隔絕，仍無法保證甲醇液體不滲入動(dòng)火管線。動(dòng)焊點(diǎn)左側(cè)的低點(diǎn)排污閥，在動(dòng)焊前沖洗管道時(shí)已被拆除，滲入管道的甲醇積聚于此，并流淌至地面，其周圍彌漫甲醇蒸氣，遇明火即被引燃。幸虧撲救及時(shí)，若火焰快速沿管道引起爆燃，后果將不堪設(shè)想。

　　2．火源的判定

　　易燃品罐區(qū)當(dāng)天除此處有動(dòng)火作業(yè)外，無任何其它動(dòng)火作業(yè)。系統(tǒng)停車，溶液不流動(dòng)，不可能產(chǎn)生靜電；管道上無檢修作業(yè)，無碰撞和敲擊產(chǎn)生火花的可能；當(dāng)天為艷陽(yáng)天，排除雷擊的可能。經(jīng)調(diào)查，檢修工在焊接作業(yè)時(shí)未進(jìn)行有效遮擋，焊花四濺，可以斷定火源來自動(dòng)焊點(diǎn)。

　　四、防范措施

　　1．動(dòng)火作業(yè)前雖然進(jìn)行了動(dòng)火分析，分析結(jié)果也合格，但與系統(tǒng)隔絕這項(xiàng)工作卻做得不徹底。今后要嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火安全禁令，堅(jiān)持“信盲板，不信閥門”，“信科學(xué)處理，不信主觀推斷”的原則，檢修中不采取有效安全措施，絕不能貿(mào)然行事。

　　2．(廠區(qū)動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)程》明確規(guī)定，動(dòng)火作業(yè)中斷時(shí)間超過30min時(shí)，必須重新取樣分析。而該動(dòng)火作業(yè)中斷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2．5h，卻沒有重新取樣分析，僅憑主觀經(jīng)驗(yàn)貿(mào)然行事。今后對(duì)易燃品罐區(qū)的動(dòng)火作業(yè)要給予高度重視，安排有經(jīng)驗(yàn)、懂技術(shù)、熟悉工藝、原則性強(qiáng)的專業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)定。

　　3．易燃品罐區(qū)動(dòng)火前要事先由專業(yè)技術(shù)人員繪制出與系統(tǒng)和設(shè)備隔絕的肓板位置圖，并制定周密的置換處理動(dòng)火方案，經(jīng)相關(guān)人員確認(rèn)，審批后執(zhí)行。

　　4．加強(qiáng)技術(shù)學(xué)習(xí)，盡快掌握改造后的工藝生產(chǎn)特點(diǎn)，提高判斷、處理各類事故的能力，杜絕類似事故的發(fā)生。

　　5．做好安全工作的關(guān)鍵是提高相關(guān)人員的安全防范意識(shí)，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事故的處理能力。要做到這“兩個(gè)提高”，就要在平時(shí)的工作中，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地從別人已經(jīng)發(fā)生過的事故中舉一反三，真正吸取教訓(xùn)。在具體工作中，若在每個(gè)環(huán)節(jié)都做到認(rèn)真確認(rèn)，認(rèn)真對(duì)待，即使出現(xiàn)點(diǎn)意外，由于有了充分的準(zhǔn)備和意識(shí)，也能把大事化小，小事化了，把危險(xiǎn)或損失減少到最低程度，這也就是再次回顧和分析這次事故所要達(dá)到的目的。