2018年6月29日3時10分許，青海大頭羊煤業(yè)有限公司大頭羊一礦發(fā)生一起一般生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失148.63萬元。青海煤監(jiān)局接到事故報告后，局領導高度重視，派相關處室及人員于2018年6月29日趕赴事故現場了解情況，開展事故調查工作。

2018年6月29日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關法律法規(guī)，青海煤監(jiān)局組織海西州公安局、經信委、發(fā)改委（能源局）、安監(jiān)局、總工會等相關單位成立了青海大頭羊煤業(yè)有限公司大頭羊一礦“6・29”一般生產安全事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），對事故進行調查，并邀請大柴旦紀工委派員參加。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，趕赴事故現場和相關單位勘察、了解事故發(fā)生情況。通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，制定了防范措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

（一）青海大頭羊煤業(yè)有限公司概況

青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司成立于2009年6月，屬海西州國資委控股企業(yè)，下設一礦和二礦兩個礦井，設計生產能力均為15萬噸/年。企業(yè)法定代表人：李文忠，營業(yè)執(zhí)照統一代碼：91630000227577488U,安全生產許可證編號：（青）MK安許證字【2006】0001，主要負責人合格證書編號：06163010000543。

（二）青海大頭羊煤業(yè)有限公司大頭羊一礦概況

1.礦井基本情況

礦井位于海西州大柴旦行委大柴旦鎮(zhèn)，礦區(qū)海拔3700至4400m，礦區(qū)南北兩側以陡峭的高山地貌為主。礦區(qū)內雪水溝和野羊溝為常年性流水，屬西北內陸水系，與礦井無水力聯系，礦區(qū)屬內陸干旱氣候，干旱、少雨，年平均溫度0.5℃。礦井設計生產能力15萬噸/年，2012年12月通過青海省發(fā)改委組織的竣工驗收并正式投產，井田面積為1.6729km2,開采深度為+4300m至+3850m，區(qū)內有侏羅系上下兩個含煤段，共含煤六層，三層可采，分別是煤四、煤五和煤六，煤層頂板較為穩(wěn)定。礦井為低瓦斯礦井，煤層煤塵具有爆炸危險性，屬不易自燃煤層，水文地質類型為簡單。礦井在煤層西部的下部露頭附近存在老采空區(qū)，對主平硐以上煤層開采影響很小，對主平硐以下煤層開采有一定的影響。礦配備了五職礦長，設置了礦調度中心、安檢科、生產技術科、采煤隊等部門，在籍人數為153人。

事故發(fā)生時正處于復工狀態(tài)。

2.生產系統概況

（1）開拓和開采系統

礦井采用階段平硐開拓方式，共設3條井筒，即4012主平硐、4153副平硐和4200回風平硐。單翼開采，水平標高＋4012m。主平硐擔負全礦井的運煤排水等任務，兼做進風井、行人和安全出口；副平硐擔負礦井輔助運輸，兼作礦井進風井和安全出口；回風井擔負礦井回風任務，兼做安全出口。全礦井劃分為兩個水平，第一水平＋4012m，平硐開拓，上山開采，水平垂高188m，在＋4100m布置輔助水平，開采上部急傾斜煤層，輔助水平垂高100m；第二水平＋3850m，平硐開拓，上山開采，水平垂高162m。礦井劃分為五個采區(qū)：+4100m以上煤四劃分為101采區(qū)；+4012m至+4100m之間煤四劃分為102采區(qū)，煤五劃分為103采區(qū)；＋4100m以下煤五劃分為201采區(qū)，煤六劃分為202采區(qū)。目前開采的是＋4100m輔助水平的101采區(qū)?，F有一個采煤工作面：1141采煤工作面;2個掘進工作面：4153回風順槽和4148回風順槽。采用走向長壁后退式采煤法，炮采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板，掘進采用炮掘工藝。

（2）提升運輸系統

礦井主要運輸由3部膠帶輸送機構成，分別安裝在+4012主平硐、皮帶大巷和運輸斜巷；輔助運輸由刮板運輸機構成，主要分布在運輸上山、溜煤下山、采煤工作面和掘進工作面。

（3）通風系統

礦井通風方式為中央分列式，通風方法為機械抽出式。主平硐和副平硐進風，回風平硐回風。井下盤區(qū)采用分區(qū)式通風，采煤工作面采用全負壓通風，掘進工作面采用局部通風機壓入式通風。回風井裝有2臺型號為FBCZNo14/30KW抽出式風機，配置YBF250M-6隔爆型三相異步電動機，一用一備，額定風量為10.2—36.2m3/s。礦井總進風量910m3／min，總回風量為925m3／min，礦井負壓130pa，礦井通風系統難易程度為容易。

（4）供電系統

礦井雙回路供電，一路引自大柴旦供電所一路72#桿“T”接點，另一路引自錫柴“T”綠線010#-011#桿之間“T”接點。+4012主平硐工業(yè)場建有10KV變電所，室內安設S9-M-400/10型變壓器兩臺，一用一備；高壓室設置KYN28A-12型高壓開關柜18臺，饋出10KV兩回到井下中央變電所；低壓室設置GGD2型低壓開關柜11臺，主要為主平硐膠帶輸送機、空壓機、主要通風機、污水處理站、鍋爐房、地面膠帶輸送機等用電設備供電。

（5）排水系統

礦井水文地質類型為簡單。礦井+4012m水平及以上的涌水通過水溝自流至4012主平硐后排至地面；井下工作面和巷道低洼處積水通過小型潛水泵排至主要巷道水溝，然后自流到4012主平硐后排至地面。

（6）防塵系統

煤塵具有爆炸性。4153副平硐場地設有容量為300立方米高位水池一座，水源取自礦區(qū)附近的雪水溝，并建有地面加壓站一座。防塵和消防系統共用一趟管路，管路由主平硐敷設入井。入井主管路采用ψ133×4.5無縫鋼管，4153石門、皮帶大巷和主平硐均采用ψ89×4.5無縫鋼管，管路連接除閥門及供水設備處采用法蘭連接外，其余均采用快速連接頭連接。4012主平硐、皮帶大巷、運輸機斜巷、4100運輸大巷、運輸上山、總回風巷及采煤工作面回風巷道內均設有凈化水幕；井下各轉載點均安裝噴霧降塵裝置；主平硐、總回風巷和掘進工作面等地均按規(guī)定設置了隔爆水棚。

（7）防滅火系統

煤層為不易自燃，建有礦井防滅火管理制度，編制了防滅火專項設計、防治采空區(qū)、巷道高冒區(qū)及煤柱破壞區(qū)自燃發(fā)火措施。井下消防用水和防塵用水同用一個供水系統，自4153副平硐井口水池經水泵加壓后送至主平硐。主要大巷和采掘工作面巷道內均敷設消防灑水管路，膠帶輸送機巷道內管路每隔50m設置一個消防三通，其它巷道每隔100m設置一個消防三通。井底、運輸石門、采區(qū)上山口、機電硐室、消防材料庫等火災易發(fā)地點均配有消防器材。

（8）安全避險系統

礦井安裝有監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、通訊聯絡、供水施救、壓風自救和緊急避險等安全避險系統。

3.礦井證照情況

采礦許可證編號：C6300002009121120049753，有效期限：2016年8月12日至2021年8月12日。

安全生產許可證編號：（青）MK安許證字【2012】0003，有效期限：2017年9月1日至2019年9月12日。

營業(yè)執(zhí)照統一社會信用代碼：91630000227577488U（2-2），經營期限：2017年9月17日至2019年9月17日。

企業(yè)法定代表人：李文忠。

礦井證照齊全，均在有效期內。

二、事故發(fā)生、報告及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

2018年6月29日夜班（29日0時至29日8時），當班帶班礦領導：馬某1；跟班安全員：安某某；跟班隊長：馬某2；當班班長：楊達某某。

2018年6月28日23時，采煤隊跟班隊長馬某2組織召開班前會，安排當班工作，工作內容為調整工作面支架。當班工人共10人，散會后均入井作業(yè)。入井后，馬某2帶領當班班長楊達某某對1141采煤工作面進行安全隱患排查，未發(fā)現安全隱患，于是通知當班作業(yè)人員從工作面下出口開始調架。6月29日1時20分左右，下出口調架完成。1時30分左右，馬某2組織人員調試工作面運輸溜子，2時30分左右調試完成。由于工作面剛形成不久，部分支架架腿安裝不符合要求（不在一條直線上），跟班礦領導馬某1臨時安排調整工作面支架架腿，在調整過程中部分地方需要擴幫，于是帶班隊長馬某2安排溜子工馬某3、苗某某等人去1141采煤工作面運輸順槽開溜子，2時50分左右，苗某某向溜子工傳達開機信號，運輸順槽溜子陸續(xù)運轉起來。3時10分左右，苗某某聽到第三臺溜子有咔鏈的聲音，隨后第三臺溜子突然停止，于是苗某某前去查看，發(fā)現第三臺溜子機頭側翻，溜子工馬某3被溜子機頭擊傷，嘴角有血跡，苗某某詢問馬某3受傷情況，馬某3說：“我被溜子機頭擊中,眼睛看不見了，喘不上氣了”。苗某某立即到工作面切眼通知帶班隊長馬某2，馬某2得知情況后通知工作面所有人員及帶班礦領導馬某1，并帶領工作面所有作業(yè)人員迅速趕往事發(fā)地點，詢問受傷情況，馬某3告訴馬某2說：“胸部疼痛、眼睛看不見、呼吸困難”，帶班班長楊達某某同時組織其余人員用木板做成一副擔架，將馬某3運送到地面。

（二）事故應急處置情況

3時12分，帶班礦領導馬某1撥打礦調度室電話，告訴值班調度員田某某：“井下有人受傷，及時派車輛送醫(yī)院”，田某某接到通知后，立即通知礦長馬某4，馬某4接到通知后立即下達指令：通知五職礦長及相關科室負責人，并啟動應急預案。隨后在一礦二樓會議室召開了救援分工會議，馬某4讓安全副礦長謝某某安排車輛到井口接人，同時安排機電副礦長張某某趕往大柴旦行委人民醫(yī)院聯系醫(yī)生。謝某某和調度主任馬某5乘車趕到4153副平硐井口時，采煤隊馬某2等人剛好把馬某3抬出井口，隨后送往大柴旦行委人民醫(yī)院救治，后經搶救無效死亡。

（三）事故報告經過

2018年6月29日3時12分，值班調度員田某某接到當班帶班礦領導馬某1事故匯報后，立即電話向一礦礦長馬某4匯報，馬某4在安排完應急救援工作后讓安全副礦長謝某某將事故情況匯報公司安全副總劉某某。3時38分，謝某某向公司安全副總劉某某電話匯報事故情況。劉某某知道后，立即安排搶救傷員工作，在馬某3經搶救無效死亡后，劉某某于4時10分電話匯報大柴旦行委市場和安全生產監(jiān)督管理局。大柴旦行委市場和安全生產監(jiān)督管理局進一步了解情況后，于5時38分上報至海西州安全生產監(jiān)督管理局。海西州安全生產監(jiān)督管理局于5時58分上報至青海煤監(jiān)局。

三、事故現場勘察和事故類別

（一）事故現場勘察情況

1.1141采煤工作面運輸順槽第三臺溜子機頭側翻（翻向操作開關一側，距離開關0.5m），機頭和旁邊的工字鋼支架間栓有一段鐵鏈，支架被拉變形，機頭沒有地錨、液壓支柱和圓木等固定的痕跡。

2.1141采煤工作面運輸順槽第三部機頭上有小片血跡。

3.1141采煤工作面運輸順槽機頭側翻地點距離工作面切眼206米。

4.機頭側翻處巷道邊幫、頂板完好。

（二）事故類別

經事故調查組分析認定，該起事故為煤礦運輸事故。

四、事故人員傷亡情況和直接經濟損失

經調查核實，事故造成1人死亡，直接經濟損失148.63萬元。

五、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

違章作業(yè)，強行開啟溜子，導致溜子機頭側翻，擊中死者胸部，造成事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）礦井編制的《安全作業(yè)規(guī)程》和《安全技術措施》不符合規(guī)定要求。

（2）大頭羊一礦安全教育培訓流于形式?，F場作業(yè)人員對《青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司（一礦）各崗位操作規(guī)程》不熟悉，沒有按照操作規(guī)程的要求操作溜子，違章作業(yè)。

（3）現場安全管理不到位。跟班礦領導馬某1在沒有安排安全員及時排查并消除隱患的前提下，臨時安排擴幫，改變當班工作內容，需要開啟溜子，致使溜子工馬某3在溜子卡住時強行開啟溜子，導致事故發(fā)生。

（二）事故性質

經調查認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員

1.馬某3，男，回族，33歲，小學文化，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司大頭羊一礦采煤隊溜子工。違章作業(yè)造成事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.楊達某某，男，回族，50歲，高中文化，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司大頭羊一礦采煤隊班長。對事故的發(fā)生負有直接責任。依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規(guī)定，建議解除勞動合同。

3.安某某，男，土族，53歲，高中文化，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司大頭羊一礦安檢科安全員。對現場安全隱患排查不到位，對事故的發(fā)生負有直接責任。依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規(guī)定，建議解除勞動合同。

4.馬某2，男，回族，56歲，高中文化，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司大頭羊一礦采煤隊隊長，當班帶班隊長。對事故的發(fā)生負有直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規(guī)定，建議解除勞動合同。

5.馬某1，男，撒拉族，51歲，中專學歷，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司大頭羊一礦機電副總工，當班帶班礦領導。對事故的發(fā)生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款8000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司給予行政記過處分。

6.張某某，男，漢族，43歲，大專學歷，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司大頭羊一礦機電副礦長，負責全礦機電、運輸管理工作。對運輸設備檢修維護管理不到位，對事故的發(fā)生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款6000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司給予行政記過處分。

7.謝某某，男，漢族，39歲，大專學歷，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司大頭羊一礦安全副礦長，負責全礦安全管理工作。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款6000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司給予行政記過處分。

8.馬某4，男，回族，56歲，大專學歷，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司大頭羊一礦礦長，負責礦全面工作，安全生產第一責任人。安全生產管理責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條規(guī)定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款13252元人民幣的行政處罰（上一年年收入44176元的30%）；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司給予撤職處分。

9.鄒某某，男，漢族，44歲，本科學歷，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司安環(huán)部部長，負責部全面工作，對事故的發(fā)生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款5000元人民幣的行政處罰。

10.劉某某，男，漢族，39歲，本科學歷，青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司副總經理，負責公司安全生產管理工作，對事故的發(fā)生負有領導責任。責令其向大頭羊煤業(yè)有限責任公司作出深刻書面檢查。

（二）建議處理的事故單位

青海大頭羊煤業(yè)有限責任公司大頭羊一礦，未嚴格落實安全生產主體責任,安全生產管理不到位，安全隱患排查不到位，職工日常安全教育培訓不到位，從業(yè)人員安全意識淡薄，職工違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第四條規(guī)定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款30萬元人民幣的行政處罰。

七、防范措施及建議

（一）全面落實煤礦企業(yè)安全生產主體責任

煤礦企業(yè)是安全生產責任的主體，為保障煤礦安全生產工作，必須建立健全安全生產規(guī)章制度、防范措施及責任體系，深入排查安全隱患，及時消除安全隱患，強化企業(yè)安全生產主體責任落實。

（二）嚴格制定、執(zhí)行煤礦操作規(guī)程和安全技術措施

煤礦企業(yè)要進一步規(guī)范作業(yè)行為，嚴格制定《崗位操作規(guī)程》《安全技術措施》等規(guī)程措施，并認真組織從業(yè)人員深入學習，確保熟練掌握和運用。要切實加大對《崗位操作規(guī)程》《安全技術措施》等規(guī)程措施學習情況的檢查力度，對學習不到位、考核不合格的要督促進行再教育、再學習，直至考核通過并熟練掌握后方可上崗作業(yè)。

（三）嚴格開展隱患排查治理，強化提升運輸設備管理

煤礦企業(yè)要按照《青海煤礦安全監(jiān)察局關于開展煤礦“一通三防”等5個專項監(jiān)察工作的通知》要求，對照專項監(jiān)察方案內容，結合本企業(yè)實際，認真組織開展全面、徹底的自查自糾，對排查出的問題和隱患登記造冊，逐項落實整改。特別是對井下提升運輸設備，要逐臺、逐套地進行排查，確保每臺、每套設備運轉良好。

（四）強化煤礦安全基礎建設，深入開展事故警示教育

加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓制度。加大培訓力度，提高培訓質量，增強從業(yè)人員的安全防護意識，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險源辨識能力。采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發(fā)生原因，舉一反三、警鐘長鳴，堅持全員安全培訓與事故警示教育相結合，推進職業(yè)技能、法律法規(guī)與事故案例警示教育培訓一體化。

（五）扎實開展“依法打擊和重點整治煤礦安全生產違法違規(guī)行為專項行動”

煤礦安全監(jiān)管部門要堅持問題導向，扎實開展好“依法打擊和重點整治煤礦安全生產違法違規(guī)行為專項行動”，通過煤礦自檢自改隱患和部門分類分期精準執(zhí)法，進一步加大執(zhí)法檢查力度，解決突出問題，打擊整治煤礦違法違規(guī)行為。

（六）強化地方安全監(jiān)管部門的監(jiān)管力度

大柴旦市場和安全生產監(jiān)管局要加大對煤礦企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，增加檢查的頻次，提高檢查的質量，特別是對近年來事故多發(fā)企業(yè)，強化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。

 

 

 

                   青海大頭羊煤業(yè)有限公司大頭羊一礦“6・29”一般生產安全事故調查組

                             2018年8月28日