2019年8月4日14時(shí)50分許，青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司鐵邁煤礦發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全頂板事故，造成1人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失123萬(wàn)元。                                       事故發(fā)生后，青海煤監(jiān)局和青海省應(yīng)急廳領(lǐng)導(dǎo)高度重視，派相關(guān)部門及人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并對(duì)事故調(diào)查和善后處理等工作進(jìn)行安排部署。同時(shí)，向國(guó)家應(yīng)急管理部、國(guó)家煤礦安監(jiān)局和青海省政府上報(bào)事故基本情況。青海省政府分管負(fù)責(zé)人、海北州黨政主要負(fù)責(zé)人、門源縣黨政主要負(fù)責(zé)人對(duì)事故進(jìn)行了批示，海北州應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人、門源縣政府分管負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志均在事故發(fā)生后親臨現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各有關(guān)部門配合事故調(diào)查工作。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2019年8月6日，青海煤監(jiān)局組織青海省應(yīng)急廳、海北州應(yīng)急局、監(jiān)察委、公安局、工信局、總工會(huì)等單位成立了青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司鐵邁煤礦“8·4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，于8月6日至8日趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，勘察和了解事故發(fā)生情況。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，制定了防范措施，形成了事故調(diào)查處理報(bào)告。

一、事故單位基本情況

（一）青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司概況及礦井托管情況

青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司于2014年1月27日發(fā)生股權(quán)變更，由現(xiàn)任董事會(huì)接管，注冊(cè)資金5600萬(wàn)元，法定代表人高延強(qiáng)，現(xiàn)有職工207人，主要經(jīng)營(yíng)范圍為：煤炭開采、煤炭加工、煤炭銷售，注冊(cè)地址：青海省海北州門源縣青石嘴鎮(zhèn)。青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司和山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司簽訂了《青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司鐵邁煤礦安全生產(chǎn)托管合同》，將鐵邁煤礦委托山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司管理，托管時(shí)限：2019年2月18日至2020年1月31日。

（二）山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司概況

公司位于山東省新泰市西張莊鎮(zhèn)前高佐村，成立于2008年4月，是一家以煤炭生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)為主業(yè)的國(guó)有獨(dú)資企業(yè)，出資人：新泰市國(guó)有資產(chǎn)管理局。注冊(cè)資本1億元，主導(dǎo)產(chǎn)品：煤炭、礦山數(shù)字化/自動(dòng)化設(shè)備。母公司為山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司，子（分）公司包括：高佐煤礦、新泰市建新礦業(yè)有限公司、新泰市雙高礦業(yè)有限公司、新泰市韓莊煤礦、新泰市樓德煤礦、新泰市九龍山煤礦、鎮(zhèn)雄縣筆花煤礦、鎮(zhèn)雄縣民族煤礦等八處煤礦及新泰市瑞祥工貿(mào)有限公司、山東高科自動(dòng)化設(shè)備有限公司、山東健威生物科技有限公司三個(gè)非煤企業(yè)。

（三）鐵邁煤礦概況

1.礦井基本情況

青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司鐵邁煤礦位于青海省海北州門源縣青石嘴鎮(zhèn)境內(nèi)，是青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司開發(fā)建設(shè)的一處礦井，礦井于2014年3月開始改擴(kuò)建，2016年 5月按設(shè)計(jì)要求建設(shè)、安裝、調(diào)試完成，2016年6月15日至9月15日進(jìn)行了聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)，2016年9月26日通過安全設(shè)施及條件驗(yàn)收。礦井井田南北長(zhǎng)約2.1km，東西寬約1.5km，面積3.1353km2。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力30萬(wàn)t/a，服務(wù)年限為10.3a。礦井證照齊全，煤礦安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化為三級(jí)。

礦井屬高瓦斯礦井，現(xiàn)開采的下層煤煤層自燃傾向性為Ⅱ級(jí)，煤塵具有爆炸性，水文地質(zhì)條件屬中等類型，礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。礦井下設(shè)管理機(jī)構(gòu)有：調(diào)度室、安全科、技術(shù)科、通防科、辦公室、機(jī)電科。下設(shè)生產(chǎn)單位有：維修隊(duì)、綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)。

2.生產(chǎn)系統(tǒng)概況

（1）開拓系統(tǒng)

礦井采用立井和斜井混合開拓，共有副斜井、回風(fēng)斜井和主立井3個(gè)井筒，開采水平為+2943水平，開采深度223.1米。井下劃分為2個(gè)采區(qū)，分別是一采區(qū)和二采區(qū)，目前開采的是一采區(qū)。采煤方法為走向長(zhǎng)壁式，采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤，采用全部垮落法管理頂板。

（2）提升運(yùn)輸系統(tǒng) 

主立井安裝一臺(tái)2JK-2×1.25P型絞車，提升容器為一對(duì)3t立井單繩提煤箕斗，擔(dān)負(fù)全礦提升煤炭任務(wù)；副斜井安裝一臺(tái)JTP-1.6×1.2P型絞車，擔(dān)負(fù)全礦井運(yùn)料、提矸、設(shè)備運(yùn)輸?shù)热蝿?wù)；同時(shí)，副斜井安裝有一部RJKY37-32/400（A）架空乘人裝置，擔(dān)負(fù)礦井人員上下井任務(wù)。軌道上山安裝JTPB-1.6×1.5P礦用提升機(jī)一臺(tái)，運(yùn)輸上山安裝DTC80/10/55-X型帶式輸送機(jī)一部，水平運(yùn)輸巷安裝DSJ80/40/2×40型帶式輸送機(jī)一部，主立井煤倉(cāng)上口安裝DTL80/30/18.5型帶式輸送機(jī)一部，作為原煤運(yùn)輸系統(tǒng)。

（3）通風(fēng)系統(tǒng)

礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。主立井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)?；仫L(fēng)斜井裝有兩臺(tái)FBCDZ54№16/2×75型對(duì)旋軸流式風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作、一臺(tái)備用，風(fēng)機(jī)吸風(fēng)量為1690-3760m3/min,風(fēng)壓為1020-2650Pa，額定轉(zhuǎn)速980r/min。均配置了YBFe315-6隔爆型三相異步電動(dòng)機(jī)，礦井總進(jìn)風(fēng)量2188m3/min，總回風(fēng)量2383m3/min。

（4）供電系統(tǒng)

鐵邁煤礦供電系統(tǒng)采用雙回路供電，一路由青石嘴變電站35KV青銅線2#桿塔引至新建35KV開關(guān)站，后經(jīng)架空線路至鐵邁煤礦35KV變電所，采用單母線接線方式。另一路由35KV青石嘴站10KV青二路119#桿“T”接，經(jīng)架空線路引至鐵邁煤礦35KV變電所10KV配電室，主接線采用雙母線接線方式，雙回路電源互為備用。供電負(fù)荷：設(shè)備安裝容量為4847.75KW，設(shè)備工作總?cè)萘繛?200KW。

（5）排水系統(tǒng)

井下中央水泵房安裝三臺(tái)MD85-67×5多級(jí)離心排水泵，一臺(tái)工作、一臺(tái)檢修、一臺(tái)備用，配用電機(jī)型號(hào)為YB2-315M-2，額定功率為132KW，揚(yáng)程335m，流量85m3/h，轉(zhuǎn)速2950r/min，主副水倉(cāng)容量1250m3，采掘工作面積水經(jīng)運(yùn)輸上山、軌道上山和專回上山水溝自流進(jìn)入主井底中央水倉(cāng)，再由主井敷設(shè)的兩趟φ108×4無(wú)縫鋼管排至地面污水處理站，經(jīng)處理達(dá)標(biāo)后用于洗煤廠、辦公樓和井下部分生產(chǎn)用水。

（6）防塵系統(tǒng)

 井下消防與防塵灑水管道并用，采用長(zhǎng)高壓消防給水系統(tǒng)，在工業(yè)廣場(chǎng)設(shè)置一座432m3的礦井消防水池，消防除塵管路沿副斜井和回風(fēng)井布置到井底后，按照規(guī)定鋪設(shè)到井下各個(gè)地點(diǎn)，滿足消防和井下防塵噴霧使用要求。

（7）瓦斯抽放系統(tǒng)

礦井建立地面永久抽采瓦斯系統(tǒng)，抽采方式為采空區(qū)瓦斯抽采，地面設(shè)有永久瓦斯抽放泵站，配有型號(hào)為ZBEC-40的抽放泵兩臺(tái)，一用一備，額定抽采流量為110m3/min，配套電機(jī)功率為132KW。瓦斯抽放主管路沿回風(fēng)斜井敷設(shè)到井下，在采區(qū)專用回風(fēng)上山的上平臺(tái)與抽采支管路連接，經(jīng)采煤工作面回風(fēng)順槽，一直敷設(shè)到采煤工作面上隅角。井下主管路選用DN250mm鋼塑復(fù)合管，支管選用DN200mm和DN108mm鋼塑復(fù)合管，地面埋地段采用DN300mm無(wú)縫鋼管。

（8）防滅火系統(tǒng)

礦井采用注氮防滅火系統(tǒng)，配合噴灑阻化劑實(shí)現(xiàn)綜合防滅火。選用型號(hào)為PSA-300型地面固定制氮裝置一套（2臺(tái)），產(chǎn)氮量200m3/h，注氮線路：制氮車間（φ108mm）→副斜井（φ108mm）→井底車場(chǎng)及平巷（φ75mm）→運(yùn)輸上山（φ75mm）→運(yùn)輸順槽（φ75mm）→工作面采空區(qū)（φ50mm）。按照規(guī)定要求，在綜采工作面上隅角、工作面回風(fēng)流等地點(diǎn)安裝CO傳感器，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CO濃度，對(duì)自燃發(fā)火跡象進(jìn)行預(yù)警預(yù)報(bào)。

（9）安全避險(xiǎn)系統(tǒng)

礦井安裝有監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、通訊聯(lián)絡(luò)、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。

（四）證照情況

1.青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司鐵邁煤礦

采礦許可證編號(hào)：C6300002009111120044586，有效期限：2015年6月15日至2020年6月15日。

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（青）MK安許可證字〔2016〕0001，有效期限：2019年1月7日至2019年10月27日。

企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)：916300010745938143，經(jīng)營(yíng)期限：2014年1月27日至2044年1月26日。

礦井證照齊全，屬于正常生產(chǎn)的合法礦井。

2.山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（魯）MK安許可證字〔2010〕02-053，有效期限：2016年9月27日至2019年9月26日。

企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)：913700001695911862p。

企業(yè)證照齊全，屬于正常營(yíng)業(yè)的合法企業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)：陳某某（生產(chǎn)副礦長(zhǎng)）；跟班隊(duì)長(zhǎng)：劉某某；跟班班長(zhǎng)：李某某；作業(yè)人員：賀某某、劉某1、艾某1、艾某2、溫某某、黨某某；安全員：王某。

2019年8月4日早班（8時(shí)至16時(shí)），綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉某某組織召開班前會(huì)，會(huì)上安排李某某班組下井赴11050工作面第二次掘進(jìn)的切眼下部作業(yè)，主要任務(wù)是清理夜班留下的浮煤、補(bǔ)打錨桿和錨索。班前會(huì)結(jié)束后，李某某帶領(lǐng)賀連忠等6人到達(dá)11050工作面切眼開始清理浮煤，劉某某隨后也下井趕到該切眼。11時(shí)左右，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳某某和技術(shù)科科長(zhǎng)徐某趕到11050工作面切眼，發(fā)現(xiàn)切眼下口頂板距離地板2.6米、運(yùn)輸順槽頂板距離地板約1.6米，兩處錯(cuò)頂落差約1米，該錯(cuò)頂處2根錨桿失效，于是安排李某某在錯(cuò)頂處補(bǔ)打2根錨索，待支護(hù)牢固后再進(jìn)行清理浮煤作業(yè)，安排此項(xiàng)工作時(shí)劉某某也在現(xiàn)場(chǎng)。在此之前安全員王某也發(fā)現(xiàn)了這些隱患，并反饋給劉某某，陳某某和徐某（技術(shù)科科長(zhǎng)）隨后趕往11030工作面。李某某和賀某某在陳某某要求的頂板處施工了1根錨索，之后為切眼下端外幫鋪設(shè)錨網(wǎng)，鋪設(shè)1張錨網(wǎng)后施工錨桿，李某某負(fù)責(zé)開鉆機(jī)，賀某某負(fù)責(zé)扶鉆機(jī)，施工位置距離切眼外幫約0.8米，距離運(yùn)輸順槽約1米。14時(shí)50分許，在施工第2根切眼幫錨時(shí)（鉆進(jìn)約0.5米），李某某后上方頂板煤體突然垮落，冒落的煤體將李某某全身掩埋，將賀某某身體腹部以下全部埋住。劉某某見狀，迅速將賀某某拉出來(lái)，并立即組織人員對(duì)李某某開展施救。

（二）事故報(bào)告經(jīng)過

事故發(fā)生時(shí)間為2019年8月4日14時(shí)50分許，事故單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后沒有及時(shí)向事故發(fā)生地的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（門源縣應(yīng)急管理局）報(bào)告，在挖出被埋人員送往醫(yī)院后，于2019年8月4日20時(shí)31分向門源縣應(yīng)急管理局報(bào)告，事故遲報(bào)4小時(shí)41分；門源縣應(yīng)急管理局接到報(bào)告后于8月4日21時(shí)26分向海北州應(yīng)急管理局報(bào)告；海北州應(yīng)急管理局接到報(bào)告后于8月4日23時(shí)21分向青海煤監(jiān)局報(bào)告。

（三）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，劉某某將賀某某救出，立即組織人員繼續(xù)施救李某某，于14時(shí)51分電話匯報(bào)礦調(diào)度室稱：井下11050工作面切眼下部發(fā)生冒頂，一人被埋。調(diào)度室隨即分別向礦長(zhǎng)安某某、值班副總泥某、安全副礦長(zhǎng)徐某某、總工程師范某某等報(bào)告了情況。約2分鐘后，上述人員及相關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)全部到達(dá)調(diào)度室，礦長(zhǎng)安某某及時(shí)啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，并對(duì)事故搶救工作進(jìn)行了分工，由礦長(zhǎng)安某某帶隊(duì)組成搶險(xiǎn)指揮組負(fù)責(zé)調(diào)度指揮工作，由安全副礦長(zhǎng)徐某某帶隊(duì)組成搶險(xiǎn)救援組開展人員搶救工作，由安全副總工李某組成后勤保障組負(fù)責(zé)后勤服務(wù)保障工作，并要求在搶救過程中嚴(yán)格控制現(xiàn)場(chǎng)頂板，以免發(fā)生二次冒落，傷及救援人員，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳某某接到事故通知后也趕往現(xiàn)場(chǎng)參與救援。18時(shí)20分左右，將被埋人員李某某救出，已無(wú)生命體征，隨后運(yùn)至地面。礦方立即將李某某和賀某某送往省人民醫(yī)院救治，在運(yùn)往醫(yī)院途中，因達(dá)坂山道路交通堵塞，無(wú)法通行，之后返回門源縣人民醫(yī)院救治。20時(shí)30左右到達(dá)縣醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)李某某和賀某某進(jìn)行搶救治療。8月4日21時(shí)左右，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)，李某某已死亡。經(jīng)檢查，賀某某腿部皮外擦傷、腰部肌肉拉傷。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)分析及事故類別

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1.11050工作面切眼為錨桿、錨索、錨網(wǎng)、鋼帶和工字鋼混合支護(hù)，未見成排的單體支柱。冒頂區(qū)域在切眼下部，冒頂長(zhǎng)度約6米，寬度約5米，高度約6米。

2.冒頂區(qū)域頂部可見到煤層的老頂巖石，在冒頂區(qū)域上方有錨索的鋼絞線懸吊在頂板上，冒頂區(qū)域的上端支有4根單體支柱（經(jīng)調(diào)查，為施救人員時(shí)所打設(shè)）。

3.現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備和工具：錨索鉆機(jī)、錨桿鉆機(jī)、運(yùn)輸皮帶、錨桿、錨索、鉆桿、托盤和鋼梁等。

4.11050工作面切眼已形成，高度2.6米，寬度7米，長(zhǎng)度85米。

（二）技術(shù)原因分析

1.頂板破碎，管理困難

鐵邁煤礦11050切眼上部為5m左右的煤層。煤層直接頂板局部為泥巖，老頂為厚層狀細(xì)粒砂巖或粉砂巖，較軟、較破碎，頂板管理困難。

2.切眼跨度大，支護(hù)強(qiáng)度不夠

11050工作面切眼設(shè)計(jì)寬度為7米，跨度較大，且在上下端口礦壓較大。按照要求，在上下端口范圍內(nèi)加強(qiáng)錨索支護(hù)的同時(shí)，還要在11050工作面切眼整個(gè)巷道內(nèi)打設(shè)單體支柱增加支護(hù)強(qiáng)度，但因單體支柱及相關(guān)配件未能及時(shí)到貨，一直沒有打設(shè)單體支柱，造成支護(hù)強(qiáng)度未能達(dá)到設(shè)計(jì)要求,極易發(fā)生頂板冒落。

3.空頂作業(yè)

現(xiàn)場(chǎng)沒有按照《11050切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》的要求打單體支柱，安全管理人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)支護(hù)強(qiáng)度不足的情況下，通知現(xiàn)場(chǎng)施工人員按照規(guī)程措施要求補(bǔ)打頂部錨索，但未督促施工人員嚴(yán)格按照“先頂后幫”的要求進(jìn)行支護(hù)，未支護(hù)好頂板便開展護(hù)幫作業(yè)。

（三）事故類別

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為頂板事故。

四、事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成1人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失123萬(wàn)元。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

施工11050工作面切眼過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行《11050切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》，第一次掘進(jìn)支護(hù)沒有在工字鋼下打設(shè)單體支柱，第二次掘進(jìn)支護(hù)仍未打設(shè)單體支柱；切眼上下端口未按要求增打錨索加強(qiáng)支護(hù)。在未按照要求打設(shè)單體支柱、錨索的情況下空頂作業(yè)，造成冒頂，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未現(xiàn)場(chǎng)交接班。

帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳某某、技術(shù)科科長(zhǎng)徐某和現(xiàn)場(chǎng)安全員王某均發(fā)現(xiàn)11050工作面第二次掘進(jìn)的切眼下端口頂板與第一次掘進(jìn)的切眼及工作面運(yùn)輸順槽存在錯(cuò)層，錯(cuò)頂處2根錨桿失效，現(xiàn)場(chǎng)安排掘進(jìn)隊(duì)在錯(cuò)頂處補(bǔ)打錨索，但未督促消除隱患就離開?，F(xiàn)場(chǎng)缺少用于支護(hù)的單體支柱及相關(guān)配件，工作面切眼一直未按要求打設(shè)單體支柱。夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李某和早班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳某某未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班，采用電話進(jìn)行交接班，施工情況和隱患交代不清晰。

（2）安全培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄。

鐵邁煤礦安全培訓(xùn)教育不到位，未開展“三級(jí)”培訓(xùn)，日常培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，學(xué)習(xí)貫徹《11050切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》流于形式；職工對(duì)冒頂威脅認(rèn)識(shí)不足，安全防范意識(shí)淡薄，工作面切眼完成第二次掘進(jìn)后，在仍未打設(shè)單體支柱的情況下大膽蠻干，對(duì)存在的隱患未及時(shí)采取有效措施。

（3）安全風(fēng)險(xiǎn)管控不嚴(yán)，隱患排查治理不實(shí)。

在11050工作面切眼沒有按照要求支護(hù)的情況下，沒有總結(jié)分析工作面存在冒頂?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，沒有實(shí)施相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。隱患排查沒有突出重點(diǎn)內(nèi)容、主要設(shè)施和關(guān)鍵崗位，礦方對(duì)排查出的隱患雖然登記造冊(cè)，但沒有及時(shí)治理和消除，未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

（4）安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)不健全，監(jiān)管人員配備不足。

青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司作為甲方，沒有建立專門的安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，未配備專業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，未嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)管的主體責(zé)任。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員

1.李某某，男，漢族，47歲，小學(xué)文化，鐵邁煤礦綜掘隊(duì)班長(zhǎng)。未按要求打設(shè)單體支柱和錨索，造成空頂作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

2.賀某某，男，漢族，38歲，小學(xué)文化，鐵邁煤礦綜掘隊(duì)職工。未按要求打設(shè)單體支柱和錨索，造成空頂作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司和鐵邁煤礦的相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處理。

3.王某，男，漢族，32歲，高中文化，鐵邁煤礦安全科安全員（現(xiàn)場(chǎng)安全員）?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)隱患后，沒有及時(shí)跟蹤消除便離開現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司給予留用察看處分。

4.劉某某，男，漢族，31歲，高中文化，鐵邁煤礦綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)（當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)）。未對(duì)本班從業(yè)人員違章作業(yè)行為加以制止，放任本班從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款5000元人民幣的行政處罰，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司給予留用察看處分。

5.徐某，男，漢族，37歲，本科學(xué)歷，鐵邁煤礦技術(shù)科科長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款5000元人民幣的行政處罰。

6.楊某某，男，漢族，40歲，本科學(xué)歷，鐵邁煤礦安全科科長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款5000元人民幣的行政處罰。

7.李某，男，漢族，39歲，本科學(xué)歷，鐵邁煤礦安全副總工。未嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款6000元人民幣的的行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司給予行政警告處分。

8.范某某，男，漢族，44歲，本科學(xué)歷，鐵邁煤礦總工程師。未嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款6000元人民幣的的行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司給予行政警告處分。

9.徐某某，男，漢族，50歲，大專學(xué)歷，鐵邁煤礦安全副礦長(zhǎng)。未嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款7000元人民幣的的行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司給予行政記過處分。

10.陳某某，男，漢族，52歲，本科學(xué)歷，鐵邁煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)（當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)）。未嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款8000元人民幣的行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司給予行政記大過處分。

11.安某某，男，漢族，45歲，本科學(xué)歷，鐵邁煤礦礦長(zhǎng)。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并對(duì)事故負(fù)有遲報(bào)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款11621元人民幣的行政處罰；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零六條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款19369元人民幣的行政處罰，共計(jì)罰款30990元人民幣；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由山東高佐礦業(yè)集團(tuán)有限公司給予行政警告處分。

（二）對(duì)事故單位的處理建議

1.鐵邁煤礦未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞，安全措施執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)，職工安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款30萬(wàn)元人民幣的行政處罰。

2.鐵邁煤礦未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定要求及時(shí)報(bào)告事故，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局給予行政警告處分，并處罰款5萬(wàn)元人民幣的行政處罰。

七、防范措施及建議

（一）牢固樹立安全“紅線”意識(shí)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

煤礦企業(yè)是安全生產(chǎn)責(zé)任的主體，要充分認(rèn)清當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)工作面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，強(qiáng)化安全“紅線”意識(shí)，把“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”作為一條不可逾越的紅線，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。必須建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、防范措施及責(zé)任體系，優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制，嚴(yán)格按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局 國(guó)家煤礦安監(jiān)局關(guān)于加強(qiáng)托管煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察工作的通知》要求，落實(shí)委托單位和承托單位的責(zé)任。建立健全安全生產(chǎn)等職能機(jī)構(gòu)，配齊專業(yè)人員，開展日常隱患排查治理，及時(shí)消除安全隱患，切實(shí)抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行煤礦作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，保障安全投入

進(jìn)一步規(guī)范煤礦作業(yè)行為，重新組織從業(yè)人員深入學(xué)習(xí)礦方現(xiàn)行的《作業(yè)規(guī)程》、《安全技術(shù)措施》等，確保熟練掌握和運(yùn)用。礦安全科要切實(shí)加大對(duì)煤礦作業(yè)規(guī)程和安全措施學(xué)習(xí)情況的檢查力度，對(duì)規(guī)程措施學(xué)習(xí)不到位及考核不合格的要督促進(jìn)行再教育、再學(xué)習(xí)，直至考核通過后方可繼續(xù)上崗作業(yè)。同時(shí)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處不執(zhí)行煤礦作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的違規(guī)違章行為。必須保障煤礦所必需的資金投入，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)煤礦安全政策措施，提升安全基礎(chǔ)，決不能在安全投入上“欠賬”。

（三）嚴(yán)格開展隱患排查治理，強(qiáng)化井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理

從公司到煤礦要認(rèn)真組織開展全面、徹底的隱患排查治理工作，對(duì)排查出的問題和隱患登記造冊(cè)，逐項(xiàng)落實(shí)整改,實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班、區(qū)隊(duì)長(zhǎng)跟班等制度，確保各項(xiàng)安全防護(hù)措施落到實(shí)處。帶班領(lǐng)導(dǎo)要履職盡責(zé)，與職工同上同下，現(xiàn)場(chǎng)交接班，發(fā)現(xiàn)隱患要及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)行為要及時(shí)糾正制止。礦井要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。

（四）強(qiáng)化煤礦安全基礎(chǔ)建設(shè)，深入開展煤礦事故警示教育工作

加強(qiáng)煤礦安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)制度。加大培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險(xiǎn)源辨識(shí)能力。采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發(fā)生原因，舉一反三、警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持全員安全培訓(xùn)與事故警示教育相結(jié)合，推進(jìn)職業(yè)技能、法律法規(guī)與事故案例警示教育培訓(xùn)一體化。

（五）強(qiáng)化地方安全監(jiān)管部門的監(jiān)管力度

今年是建國(guó)70周年，也青海省解放70周年，做好安全生產(chǎn)工作尤為重要，門源縣應(yīng)急管理局要加大對(duì)煤礦企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，增加檢查的頻次、提高檢查的質(zhì)量，特別是要嚴(yán)格落實(shí)對(duì)鐵邁煤礦采煤工作面安裝和拆除期間的盯守責(zé)任，強(qiáng)化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。

 

 

 

 青海海泰煤業(yè)有限責(zé)任公司

                 鐵邁煤礦“8·4”事故調(diào)查組

                         2019年9月29日