2018年4月15日18時(shí)30分許，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失77.5萬(wàn)元。

青海煤監(jiān)局接到事故報(bào)告后，局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，派相關(guān)處室及人員于2018年5月9日趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況，開展事故調(diào)查工作。

2018年5月10日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，青海煤監(jiān)局組織海西州公安局、經(jīng)信委、發(fā)改委（能源局）、安監(jiān)局、總工會(huì)等相關(guān)單位成立了青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦“4・15”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，并邀請(qǐng)大柴旦紀(jì)工委派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)單位勘察、了解事故發(fā)生情況。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，制定了防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

（一）青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦概況

1.礦井基本情況

青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦位于魚卡煤田東南部，行政區(qū)劃隸屬海西州大柴旦行委大柴旦鎮(zhèn)，為青海五彩通正榮煤炭有限公司所屬煤礦。礦地處柴達(dá)木盆地東北緣綠梁山北麓，地形總體南高北低，東部地形較平坦，以戈壁和沙漠為主，西部有低山丘陵，區(qū)內(nèi)大面積被第四系黃土覆蓋。區(qū)內(nèi)最高海拔3250m，最低海拔3170m，平均3210m，相對(duì)高差80m。煤礦地處內(nèi)陸高原，具有冬季寒冷、夏季涼爽、晝夜溫差大、干燥少雨、風(fēng)速?gòu)?qiáng)勁和沙暴多等高原氣候特征。礦區(qū)內(nèi)地表水不甚發(fā)育，無湖泊、泉水分布，只在礦區(qū)外以東有魚卡河流過。依據(jù)青海煤炭地質(zhì)105勘探隊(duì)提交的《青海省大柴旦行委魚卡煤礦資源儲(chǔ)量核實(shí)報(bào)告》，查明魚卡煤礦采礦權(quán)范圍內(nèi)累計(jì)資源儲(chǔ)量865.53萬(wàn)t。該礦因存在2017年超能力組織生產(chǎn)、五職礦長(zhǎng)和注冊(cè)安全工程師配備不符合規(guī)定等違法違規(guī)行為，已于2018年3月27日被青海煤礦安全監(jiān)察局責(zé)令停產(chǎn)整頓，并暫扣安全生產(chǎn)許可證,事故發(fā)生時(shí)正處于停產(chǎn)整頓階段。

2.生產(chǎn)系統(tǒng)概況

（1）采掘系統(tǒng)

根據(jù)礦煤層賦存條件，采用單斗挖機(jī)-卡車運(yùn)輸間斷的生產(chǎn)工藝。

（2）運(yùn)輸系統(tǒng)

礦部采用翻斗汽車運(yùn)輸。礦區(qū)現(xiàn)有挖機(jī)9臺(tái)，鉆機(jī)3臺(tái)，翻斗車28臺(tái)，裝載機(jī)3臺(tái)，灑水車3臺(tái)。

（3）排土系統(tǒng)

礦區(qū)有三個(gè)排土場(chǎng)，兩個(gè)外排土場(chǎng)和一個(gè)內(nèi)排土場(chǎng)。一采區(qū)已經(jīng)開采完畢，礦區(qū)目前為內(nèi)排，從二采區(qū)剝離土方排至一采區(qū)坑內(nèi)。

（4）防治水系統(tǒng)

本地區(qū)氣候干旱少雨，且礦坑涌水量較少，露天礦坑內(nèi)的匯水主要為降雨徑流量和煤層含水層的地下水兩部分。坑內(nèi)排水采用坑底儲(chǔ)水、半固定泵站排水方式將積水從采坑內(nèi)排出。采坑、排土場(chǎng)外部采用截洪溝進(jìn)行截流疏導(dǎo)，防止地表水進(jìn)入采坑和排土場(chǎng)。

（5）供配電系統(tǒng)

礦一回10kV電源接自紅山變電所至馬海農(nóng)工商公司線路，在77號(hào)桿位置進(jìn)行接線，選用LGJ-70導(dǎo)線,露天礦至紅山變電站線路全長(zhǎng)5km，采用12m砼桿架設(shè)，引入工業(yè)場(chǎng)地10kV變配電室；二回電源配備2臺(tái)柴油發(fā)電機(jī)供電（發(fā)電機(jī)功率300kW、120kW），分別放置在工業(yè)場(chǎng)地和采場(chǎng)，并引入工業(yè)場(chǎng)地配電室0.4kV母線II段及采場(chǎng)泵站移動(dòng)箱式配電室0.4kV母線II段。

3.礦井證照情況

采礦許可證編號(hào)：C6300002010031120059344，有效期限：2013年12月4日至2020年4月4日。

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（青）MK安許證字【2014】0001，有效期限：2017年2月17日至2020年2月16日。

企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)：916300006985382903，經(jīng)營(yíng)期限：2010年9月17日至2030年9月17日。

礦井證照齊全，但其安全生產(chǎn)許可證于2018年3月27日被青海煤監(jiān)局暫扣。

（二）海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司概況

海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司成立于2009年7月2日，是海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司下屬分公司，公司為國(guó)有企業(yè)，是一家從事爆破行業(yè)的公司，主要從事設(shè)計(jì)施工、安全評(píng)估、安全監(jiān)理（二級(jí)）業(yè)務(wù)。公司位于海西州大柴旦人民路健康巷1號(hào)，現(xiàn)有員工26名，其中爆破工程技術(shù)人員2名，爆破員8名，安全員2名，庫(kù)管員12名，財(cái)務(wù)人員2名，主要經(jīng)營(yíng)大柴旦地區(qū)礦區(qū)的爆破業(yè)務(wù)。

二、事故發(fā)生、報(bào)告及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦與海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司于2016年3月14日簽訂了《爆破作業(yè)協(xié)議》，期限為該礦工程結(jié)束，在此期間該公司一直為礦上提供爆破作業(yè)服務(wù)。

2018年4月15日上午9時(shí)，海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司馬某某（爆破員）、任某1（爆破員）、任某2（爆破員）和周某某（安全員）4名爆破作業(yè)人員到達(dá)魚卡煤礦爆破現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)30分，海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司張某某1（安全員）、張某1（爆破員）、張某某2（爆破員）和龔某某（爆破員）4名爆破作業(yè)人員駕駛運(yùn)輸火工品的炸藥車（車牌號(hào)：青B11100）、雷管車（車牌號(hào)：青BZ1266）到達(dá)魚卡煤礦爆破現(xiàn)場(chǎng)。此次爆破為深孔松動(dòng)爆破，爆破區(qū)的巖性為硬巖，現(xiàn)場(chǎng)爆破鉆孔已由礦方施工完成，鉆孔設(shè)計(jì)深度為6米至12米（部分鉆孔實(shí)際深度達(dá)13米，超出設(shè)計(jì)1米）、孔數(shù)為445孔、總米數(shù)3070米、炸藥量13.7噸（分兩次爆破）。爆破地點(diǎn)在二采區(qū)北幫西段+3130米工作平盤，爆破的目的是按照整改措施進(jìn)行道路拓寬和處理臺(tái)階超高。

在爆破現(xiàn)場(chǎng)，海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司和礦方進(jìn)行了交接，經(jīng)礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)郭某某、礦安全管理人員郅某某與民爆公司張某某1、張某1完成爆炸物品核對(duì)，撤出爆破區(qū)機(jī)械設(shè)備和人員，并設(shè)置警戒后，上午9時(shí)40分海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司人員開始裝藥，裝藥作業(yè)由龔某某、任某1、任某2、馬某某、張某某2和張某1進(jìn)行，安全檢查由張某某1、周某某負(fù)責(zé)。16時(shí)10分裝藥結(jié)束（部分鉆孔裝藥量達(dá)62千克,設(shè)計(jì)方案中12米深的鉆孔裝藥量最多為45千克，超過設(shè)計(jì)裝藥量17千克），任某1和馬某某開始聯(lián)接爆破網(wǎng)絡(luò)，共使用導(dǎo)爆索900米、導(dǎo)爆管460發(fā)、起爆電雷管5發(fā)。17時(shí)50分聯(lián)接完畢，帶班礦長(zhǎng)郭某某開始組織重新清場(chǎng)，確認(rèn)礦方爆破區(qū)內(nèi)機(jī)械設(shè)備和人員是否全部撤出，并由礦安全員白某某和郅某某負(fù)責(zé)。18時(shí)10分，除任某1、馬某某和張某某1三名爆破作業(yè)人員外，礦方機(jī)械設(shè)備和人員全部撤離爆破警戒區(qū)，到達(dá)安全地點(diǎn)。任某1、馬某某和張某某1三人撤離到二采區(qū)+3145米工作平盤靠西部端100米處（距離爆破地點(diǎn)130米）時(shí)，馬某某對(duì)張某某1說：“張主任，往警戒外走。”任某1也讓張某某1往警戒外走，張某某1說：“就在這兒吧。”任某1和馬某某都停下來，張某某1讓馬某某檢查線路是否聯(lián)通，馬某某檢查完線路后向張某某1匯報(bào)：“已聯(lián)通。”隨后任某1通過對(duì)講機(jī)讓周某某請(qǐng)示郭某某：“是否可以起爆？”經(jīng)請(qǐng)示，郭某某回答說：“可以起爆。”周某某通過對(duì)講機(jī)立即向現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員任某1等三人傳達(dá)了“可以起爆”的指令。18時(shí)30分許，張某某1讓馬某某按下起爆器引爆炸藥，進(jìn)行第一次起爆，起爆后飛石迸濺過來，馬某某對(duì)任某1和張某某1喊：“往后跑幾步！”自己也往后跑了兩步，任某1也跑了幾步，之后馬某某和任某1聽見石頭砸到安全帽的聲音，兩人回頭一看，張某某1被一塊飛石砸中頭部，躺在地上，其安全帽破碎，頭部流血。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，馬某某和任某1通過對(duì)講機(jī)告訴其他爆破作業(yè)人員：“出事了！張主任（張某某1）被石頭打了，趕緊拉人到醫(yī)院！” 海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司張某1、張某某2、任某2、龔某某和周某某等立即趕到事故地點(diǎn)查看張某某1受傷情況，同時(shí)，張某某2立即撥打120急救，并通知郭某某，郭某某立即組織裝載機(jī)清理通往事故現(xiàn)場(chǎng)道路。20分鐘后由海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司運(yùn)輸雷管車輛（青BZ1266）將張某某1運(yùn)往醫(yī)院時(shí)，在礦門口與大柴旦人民醫(yī)院120急救車相遇，將張某某1轉(zhuǎn)至120急救車，由急救車運(yùn)到大柴旦人民醫(yī)院搶救，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間為4月15日20時(shí)，經(jīng)大柴旦人民醫(yī)院搶救無效死亡。

（三）事故報(bào)告經(jīng)過

事故發(fā)生后，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)郭某某于18時(shí)38分電話匯報(bào)礦長(zhǎng)韓某某稱：“爆破后飛石砸傷一名爆破人員”（后查明是海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司安全員張某某1），當(dāng)時(shí)因受傷情況不清楚，韓某某未及時(shí)上報(bào)事故，直到22時(shí)45分左右，韓某某接到青海五彩通正榮煤炭有限公司董事長(zhǎng)馬福榮電話稱：“爆破時(shí)受傷人員搶救無效死亡”后，韓某某于4月15日23時(shí)29分向大柴旦行委市場(chǎng)和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局上報(bào)事故情況，遲報(bào)3小時(shí)59分鐘；大柴旦行委市場(chǎng)和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到報(bào)告后于4月15日23時(shí)55分向海西州安監(jiān)局報(bào)告；海西州安監(jiān)局接到報(bào)告后分別于4月16日1時(shí)05分和4月20日15時(shí)08分向青海省安全監(jiān)管局進(jìn)行了第一報(bào)告和第二次續(xù)報(bào)。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故類別

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1.事故地點(diǎn)為二采區(qū)西北端+3145米平臺(tái)，現(xiàn)場(chǎng)有大片血跡，死者安全帽被砸碎（見附件）。

2.事故地點(diǎn)距離爆破地點(diǎn)（二采區(qū)北幫西段+3130米工作平盤）經(jīng)測(cè)量直線距離為130米。

（二）事故類別

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為煤礦放炮事故。

四、事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失77.5萬(wàn)元。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

違章指揮、違章作業(yè)，未在起爆前撤離至爆破安全允許距離200米之外?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按照《五彩煤礦露天深孔爆破設(shè)計(jì)方案》要求施工鉆孔和裝藥，施工的鉆孔超深，裝藥量過多，導(dǎo)致爆破迸濺出飛石沖擊力較大，擊中死者頭部，造成事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，組織機(jī)構(gòu)不健全，爆破項(xiàng)目作業(yè)無現(xiàn)場(chǎng)指揮人員。

（2）海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司未組織單位職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《五彩煤礦露天深孔爆破設(shè)計(jì)方案》，安全培訓(xùn)教育流于形式。爆破作業(yè)人員對(duì)設(shè)計(jì)方案不熟悉，操作流程簡(jiǎn)單粗放，現(xiàn)場(chǎng)人員違章指揮，作業(yè)人員違章作業(yè)。

（3）青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦未按照與海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司簽訂的《爆破作業(yè)協(xié)議》要求，及時(shí)糾正現(xiàn)場(chǎng)爆破作業(yè)人員的違章行為，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的位置進(jìn)行安全確認(rèn)即下達(dá)爆破指令，安全管理的主體責(zé)任落實(shí)不到位。

（4）海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司未及時(shí)更換過期的勞動(dòng)防護(hù)用品，張某某1現(xiàn)場(chǎng)佩戴的ABS材質(zhì)安全帽已過期1年，安全帽防護(hù)作用失效。

（5）現(xiàn)場(chǎng)爆破作業(yè)人員未按要求實(shí)際測(cè)量安全距離，只是自爆破點(diǎn)延伸200米炮線，未考慮到其途徑路段有臺(tái)階和不平坦的路面，實(shí)際直線距離未達(dá)到要求。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，事故發(fā)生時(shí)，死者張某某1的位置與爆破點(diǎn)實(shí)際直線距離僅130米，小于設(shè)計(jì)方案中規(guī)定的200米安全距離。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員

1.張某某1，男，漢族，43歲，初中文化，海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司爆破作業(yè)人員（安全員），青海五彩通正榮煤炭有限責(zé)任公司大柴旦行委魚卡煤礦爆破項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)負(fù)責(zé)人。違章指揮、違章作業(yè)造成事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

2.任某1，男，漢族，44歲，初中文化，海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司爆破作業(yè)人員（爆破員）。違章作業(yè)造成事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第二十五條規(guī)定，建議解除勞動(dòng)合同。

3.馬某某，男，漢族，48歲，初中文化，海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司爆破作業(yè)人員（爆破員）。違章作業(yè)造成事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第二十五條規(guī)定，建議解除勞動(dòng)合同。

4.周某某，男，藏族，36歲，初中文化，海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司爆破作業(yè)人員（安全員）。發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)不加制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第二十五條規(guī)定，建議解除勞動(dòng)合同。

5.馬某某1，女，漢族，48歲，大學(xué)學(xué)歷，海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）。安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款41670元人民幣的行政處罰（上一年年收入138900元的30%）；根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議由海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司給予行政警告處分。

6.張某2，男，漢族，44歲，大專學(xué)歷，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全管理工作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款7000元人民幣的行政處罰。

7.郭某某，男，漢族，53歲，高中文化，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款10000元人民幣的行政處罰。

8.韓某某，男，漢族，49歲，中專學(xué)歷，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并對(duì)事故負(fù)有遲報(bào)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款37800元人民幣的行政處罰（上一年年收入126000元的30%）；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零六條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款75600元人民幣的行政處罰（上一年年收入126000元的60%），共計(jì)罰款113400元人民幣。

（二）建議處理的事故單位

1.海西東諾民用爆破技術(shù)服務(wù)有限公司大柴旦分公司

（1）未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織機(jī)構(gòu)不健全,安全管理不到位，職工日常安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、職工違章指揮、違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局處罰款35萬(wàn)元人民幣的行政處罰。

（2）違反《爆破安全規(guī)程》實(shí)施爆破作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，依據(jù)《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》第四十八條第四款的規(guī)定，建議由大柴旦行委公安局責(zé)令停業(yè)整頓。

2.青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦

未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條規(guī)定，建議由青海煤監(jiān)局給予警告，并處罰款5萬(wàn)元人民幣的行政處罰。

（三）建議由青海煤監(jiān)局在全省范圍內(nèi)對(duì)該起事故進(jìn)行通報(bào)。

以上處理結(jié)果由相關(guān)單位及時(shí)上報(bào)青海煤監(jiān)局。

七、防范措施及建議

（一）強(qiáng)化煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。

煤礦企業(yè)是安全的生產(chǎn)責(zé)任的主體，為保障煤礦安全生產(chǎn)工作，必須建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、建立安全生產(chǎn)防范措施，為勞動(dòng)者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，有效保護(hù)勞動(dòng)者生命安全。特別是將項(xiàng)目承包給有關(guān)單位或個(gè)人的煤礦，要與承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)要求，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理好承包單位的安全生產(chǎn)工作，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患，要及時(shí)糾正督促整改，堅(jiān)決杜絕“一包了之、一租了之”現(xiàn)象，不斷強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。

（二）建立協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，強(qiáng)化民用爆炸物品的安全監(jiān)管。

各產(chǎn)煤州縣（行委）安委會(huì)要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，進(jìn)一步落實(shí)“三個(gè)必須”（管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全），不斷建立和完善協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成工作合力。公安部門要按照《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)要求，對(duì)轄區(qū)內(nèi)從事爆破作業(yè)的單位加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)民用爆炸物品爆破作業(yè)的安全監(jiān)督管理職能，強(qiáng)化爆破作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，切實(shí)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報(bào)告程序。

煤礦安全監(jiān)管部門和煤礦企業(yè)要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報(bào)告程序，及時(shí)、如實(shí)上報(bào)生產(chǎn)安全事故，杜絕瞞報(bào)、遲報(bào)事故再次發(fā)生。

（四）扎實(shí)開展依法打擊和重點(diǎn)整治煤礦安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為專項(xiàng)行動(dòng)。

煤礦安全監(jiān)管部門要在去年煤礦安全“體檢”工作基礎(chǔ)上堅(jiān)持問題導(dǎo)向，結(jié)合“五個(gè)專項(xiàng)監(jiān)察”，通過煤礦自檢自改隱患和部門分類分期精準(zhǔn)執(zhí)法，突出安全不放心煤礦，進(jìn)一步加大執(zhí)法檢查力度，解決突出問題，打擊整治煤礦違法違規(guī)行為。重點(diǎn)檢查煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、非法將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所，設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人，煤礦企業(yè)與外包單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)不明晰等問題，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，堅(jiān)決杜絕此類煤礦生產(chǎn)安全事故。

（五）認(rèn)真開展煤礦安全培訓(xùn)專項(xiàng)整治。

煤礦企業(yè)要加強(qiáng)煤礦安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)制度。要按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》《青海省煤礦安全培訓(xùn)整治推進(jìn)煤礦從業(yè)人員素質(zhì)提升實(shí)施方案》要求逐條逐項(xiàng)檢查，分析梳理和查擺本單位在安全培訓(xùn)工作中的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患一一登記造冊(cè)并制定整改方案，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”要求進(jìn)行整改，切實(shí)推進(jìn)煤礦從業(yè)人員素質(zhì)提升。各級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門要按照屬地管理原則，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有煤礦企業(yè)安全培訓(xùn)自查自改情況的監(jiān)督檢查力度，督促煤礦企業(yè)和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)全面開展整治工作。

（六）深入開展煤礦安全生產(chǎn)警示教育，以警示教育推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作。

煤礦企業(yè)要采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發(fā)生的原因，舉一反三、警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)與事故警示教育相結(jié)合，進(jìn)一步推動(dòng)職業(yè)技能、法律法規(guī)與事故案例警示教育培訓(xùn)一體化。煤礦安全監(jiān)管部門要督促煤礦企業(yè)建立事故警示日制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)典型事故制作警示教育片，發(fā)揮事故威懾和警示作用，進(jìn)一步強(qiáng)化防范措施，認(rèn)真對(duì)事故整改措施、責(zé)任追究情況進(jìn)行“回頭看”，沒有落實(shí)到位的要倒查責(zé)任、及時(shí)通報(bào)，真正以事故教訓(xùn)推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作。

 

 

          青海五彩通正榮煤炭有限責(zé)任公司

大柴旦行委魚卡煤礦“4・15”事故調(diào)查組

                        2018年5月28日